Każde zgłoszenie do Fundacji Votum powinno składać się z:

1. Wniosku o dofinansowanie lub otwarcie subkonta. – plik do pobrania poniżej.
2. Oświadczenia o sytuacji majątkowej Rodziny (z kserokopiami dokumentów poświadczających tę sytuację: zaświadczenia o zarobkach, decyzji w sprawie: rent, emerytur, pomocy społecznej, ostatniej deklaracji podatkowej). – plik do pobrania poniżej.
3. Opinii specjalisty (np. lekarza rodzinnego). – plik do pobrania poniżej.
4. Zgody na przetwarzanie danych osobowych. – plik do pobrania poniżej.
5. Orzeczenia o niepełnosprawności (jeśli wniosek dotyczy osoby niepełnosprawnej).
6. Kserokopii dokumentacji z dotychczasowej rehabilitacji oraz leczenia.
7. Opinii o sytuacji materialno-bytowej Rodziny z Ośrodka Pomocy Społecznej.
8. Prognozy szacującej koszt przedmiotu wniosku (turnusu rehabilitacyjnego, operacji, sprzętu rehabilitacyjnego, sprzętu ortopedycznego itp.).
9. Notatki policyjnej z wypadku (jeśli wnioskodawcą jest osoba poszkodowana w wypadku).
10. Orzeczenia/postanowienia/wyroku sądu w sprawie wypadku (jeśli wnioskodawcą jest osoba poszkodowana w wypadku).

Jeśli wnioskodawcą jest osoba prowadząca działalność gospodarczą powinna dodatkowo złożyć:

1. Kserokopię dokumentów potwierdzających prowadzenie działalności gospodarczej: REGON, NIP, wpis do ewidencji działalności gospodarczej.
2. zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o dochodach netto.
3. kopia PIT –u za rok ubiegły.

Jeśli wnioskodawcą jest osoba prowadząca działalność rolniczą powinna dodatkowo złożyć:

• zaświadczenie z Urzędu Gminy o wielkości gospodarstwa (ilości hektarów przeliczeniowych).
• zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o uzyskanych dochodach pozarolniczych, o ile takie wystąpiły.

Dokumenty do pobrania

Wniosek o dofinansowanie leczenia lub rehabilitacji
Wniosek o założenie subkonta
Oświadczenie o stanie majątkowym i sytuacji materialnej
Opinia specjalisty
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych